В перечень лечебных мероприятий, осуществляемых во время амбулаторного хирургического приема, входит шинирование для иммобилизации зубов или фрагментов челюсти. Показанием для шинирования является вывих зуба (в результате полученной травмы или неосторожных действий врача во время удаления зуба, проведения интратрахеального наркоза), перелом альвеолярной части челюсти.

Чаще применяются индивидуальные назубные шины из алюминиевой (диаметр 2 мм) или стальной (диаметр 1 мм) проволоки. Шина фиксируется к зубам тонкой бронзоалюминиевой проволокой (диаметр 0,5 мм).

Для шинирования зубов необходимо иметь следующие инструменты и материалы:
— щипцы крампонные для моделирования индивидуальной назубной проволочной шины;
— ножницы для пересечения металлической проволоки;
— инструмент для проведения бронзоалюминиевой лигатурной проволоки через межзубные пространства и фиксации зубов к алюминиевой шине путем закручивания лигатуры;
— рашпиль для заглаживания концов алюминиевой шины;
— анатомический пинцет (без зубчиков на концах бранш);
— зубоврачебное зеркало;
— ретрактор типа лопатки Буяльского;
— проволоку алюминиевую диаметром 0,5 мм;
— проволоку бронзоалюминиевую диаметром 0,5 мм.

Бутадион (Butadionum) оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие. Используется для лечения гингивита и пародонтита в виде 5% бутадионовой мази для аппликаций на десну или в качестве основы пародонтальной повязки.
Rp.; Ung. Butadioni 5% 20,0
D.S. Для аппликаций и лечебных повязок после кюретажа пародонтальных, десневых карманов

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum) ингибирует биосинтез простагландинов, благодаря чему оказывает противовоспалительное действие. При местном использовании 3% мазь ацетилсалициловой кислоты для аппликаций или пародонтальных повязок на слизистую оболочку десны при гингивите и пародонтите обладает противовоспалительными свойствами.
Rp.: Ung. Acidi acctylsalicylici 3% 20,0
D.S. Для аппликаций и пародонтальных повязок на слизистую оболочку десны

Ортофен (Ortophenum) используют для местного лечения гингивита и пародонтита в качестве противовоспалительного средства в виде 2% ортофеновой мази для аппликаций на десну и в качестве лечебной основы для пародонтальной повязки. При лечении воспалительных заболеваний пародонта ортофен дает более выраженный и быстрый эффект по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и бутадионом. Введение в состав пародонтальной повязки на основе ортофена этония усиливает противовоспалительное действие.
Rp.: Ung. Ortopheni 2% 20,0
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку десны
Rp.: Ortopheni 3,0 Aethonii 3,0
Sol. Chlorophyllipti oleosae 2% 10,0 Zinci oxydi 35,5 Dentin! aquae 35,5 Oleum olivarium 10,0 M.D.S. Пародонтальная повязка

Индометацин (Indometacin) — противовоспалительный препарат, используемый для местного лечения гингивита и пародонтита. Применяют 10% мазь индометацина для аппликаций и в качестве основы пародонтальной повязки.
Rp.: Ung. Indometacini 10% 40,0
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку десны

Мефенамниа натриевая соль (Mefenaminum natrium) обладает противовоспалительным и анестезирующим действием, стимулирует эпителизацию слизистой оболочки. Применяют 0,1% водный раствор при местном лечении гингивита и пародонтита.
Rp.: Sol. Mefenamini natrii 0,1% 50 ml D.S. Для аппликаций на десну

Димексид {Dimexidum) обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе через слизистую оболочку рта. При аппликации на слизистую оболочку рта препарат оказывает противовоспалительное действие, а также усиливает проникновение через слизистую оболочку рта других лекарственных веществ. В виде 10% раствора димексид применяют при лечении пародонтита и гингивита для аппликаций и инстилляций в десневой и пародонтальный карманы. Rp.: Sol. Dimexidi 10 X 100 ml
D.S. Для введения в пародонтальный карман

Гепарин (Heparinum) является антикоагулянтом прямого действия. Он угнетает активность гиалуронидазы и в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови. Для лечения воспалительных заболеваний пародонта используют гепариновую мазь. Аппликации гепариновой мази на слизистую оболочку десен нормализуют сосудисто-тканевую проницаемость, оказывают противовоспалительное действие (уменьшаются отечность, кровоточивость, болезненность).
Гепариновую мазь и мазь «Гепароид» используют для лечения катарального и гипертрофического (отечная стадия) гингивита в виде аппликаций и лечебных основ для пародонтальных повязок.
Rp: Ung. Hcparini 25,0
D.S. Для аппликаций и повязок на десну при болезнях пародонта

Кислота аминокапроновая (Acidi aminocapronicum) ингибирует фибринолитическую активность крови и тканей, обладает также антиаллергической активностью. Используют в виде ротовых ванночек после хирургического лечения заболеваний пародонта для профилактики кровотечений и с целью противовоспалительного действия.
Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5% 100,0 D.S. Для ротовых ванночек

Дибунол (Dibunolum) обладает выраженным антиоксидантным и антигипоксическим действием. 5—10% линимент дибунола используют для лечения гингивита и пародонтита в виде аппликаций на слизистую оболочку десен или инсталляции в пародонтальные карманы.
Rp.: Linimentum Dibunoli 5% 20,0
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку десны

Токоферола ацетат (Tocopheroli acetas) нормализует процессы клеточного и тканевого метаболизма, являясь природным антиоксидантом. Аппликации на слизистую оболочку десны 5% или 10% масляного раствора токоферола ацетата способствуют нормализации в ней окислительно-восстановительных процессов и ликвидации воспаления. Масляный раствор токоферола ацетата используют также в качестве лечебной основы пародонтальных повязок при заболеваниях пародонта.
Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 20,0
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку десны

Перидонтон (Peridontone) — препарат комбинированного противовоспалительного, противоотечного и противомикробного действия. В его состав входят фермент папайи, антибиотик сульфата фрамицетин и бензоат натрия.
Выпускается фирмой «Septodont» в виде пасты. Используют при лечении гингивита и пародонтита для пародонтальных повязок и инсталляций в десневые и пародонтальные карманы.

Большинство авторов, занимавшихся проблемой ретенции нижнего третьего зуба, считают, что основная причина рассматриваемой патологии — недостаток места в челюсти из-за редукции нижнечелюстной кости в процессе филогенеза.

Редукция происходит за счет уменьшения длины и ширины зубной дуги. Ширина зубной дуги гейдельбергского (доисторического) человека составляла 50—58 мм, тогда как у современного человека она не превышает 46 мм (Руденко А. Т., 1971).

А. Я. Катц указывает на то, что в процессе роста тело нижней челюсти подвергается воздействию жевательного давления, что влечет за собой изменение ее конфигурации. При этом коронка нижнего третьего зуба наклоняется кпереди. П. П. Львов полагает, что из-за роста нижней челюсти кзади возникает диспропорция между ростом тела челюсти и альвеолярного отростка. Эта точка зрения была подтверждена остеометрическими данными А. Т. Руденко, которым установлено, что если ретромолярное расстояние (расстояние по прямой между дистальным краем коронки второго зуба и нижнечелюстным отверстием) в среднем составляет 22,4 мм, то возникают предпосылки для затрудненного прорезывания нижних третьих зубов ввиду недостатка места позади второго зуба. Для нормальных челюстей, когда нет препятствий для прорезывания нижних третьих зубов, ретромолярное расстояние составляет в среднем 29 мм.

И. Г. Лукомский (1936), Wassmund (1935) и др. считают, что причиной затрудненного прорезывания нижнего третьего зуба являются воспалительные процессы — перикорониты (перикоронариты) вокруг прорезывающегося зуба. Такая точка зрения нами не разделяется, поскольку развивающиеся воспалительные процессы служат не причиной, а следствием затрудненного прорезывания нижнего третьего зуба.

Осложнения

В результате неблагоприятных анатомотопографических условий возникают воспалительные процессы в тканях, окружающих третий моляр (перикоронит, позади молярный периостит, флегмоны и абсцессы). Поданным Е. А. Магида и соавт. (1970), перикоронит возникает в 66% случаев, позадимолярный периостит — в 10,6%, абсцесс и флегмона — в 14,5%, язвенный стоматит — в 1,2%.

• Слизистая оболочка, покрывающая коронку непрорезавшегося нижнего третьего зуба и травмируемая зубами верхней челюсти, воспаляется. При этом в образовавшийся карман между жевательной поверхностью третьего зуба и «капюшоном» воспаленной слизистой оболочки попадают патогенные микробы, частицы пищи, в результате чего развивается острый перикоронит. Слизистая оболочка в области такого зуба отечна и гиперемирована, травмируемые участки изъязвлены. Из-под нависающего «капюшона» выделяется гной.

• Нередко воспалительный процесс распространяется на область жевательной и внутренней крыловидной мышц, при этом появляются головная боль, боль при глотании, сведение челюстей. Возникает позадимолярный периостит, сопровождающийся поднижнечелюстным лимфаденитом. При позадимолярном периостите температура тела повышается до 37,5 — 38 градусов Цельсия.

• В результате затрудненного прорезывания нижних третьих зубов возникают и более значительные осложнения: абсцесс, флегмона, остеомиелит нижней челюсти. Продолжительное существование воспалительного очага и разрастание грануляционной ткани в окружности шейки зуба вызывают резорбцию прилежащих участков кости. При значительной резорбции костной ткани возможно возникновение парадентальной кисты. Поскольку больные избегают пережевывания пищи на стороне поражения, на зубах образуются обильные отложения.

Лечение

В случаях, когда нижний третий моляр занимает правильное положение и имеется достаточно места между вторым моляром и передним краем ветви нижней челюсти, производят иссечение слизистой оболочки («капюшона») в области коронки неполностью прорезавшегося зуба. Раневую поверхность целесообразно коагулировать аппаратом хирургической диатермии. В. В. Богатов и В. В. Выборнов (1995) рекомендуют удалять, вернее испарять, «капюшон» хирургическим скальпелем «Скальпель-1». Преимущества такого способа удаления «капюшона» — отсутствие кровотечения, уменьшение частоты послеоперационных осложнений и небольшая продолжительность лечения. Л. А. Григорьянц и соавт. (1995) сообщают об опыте иссечения (абляции) «капюшона» с помощью хирургического лазерного аппарата «Ланцет» при импульсном режиме. Технические возможности этого аппарата позволяют проводить манипуляции на мягких тканях в полости рта с минимальным их повреждением.

Рассечение «капюшона» следует рассматривать как паллиативное мероприятие, которое допустимо лишь в остром периоде при значительном сведении челюстей. Также по показаниям проводят противовоспалительную терапию (лекарственную и физическую). При необходимости изготавливают из пластмассы разобщающие каппы. После стихания острых явлений осуществляют полное иссечение «капюшона» и удаление зуба.

Как показывает опыт ряда клиник, при современных методах обезболивания удаление зуба может быть успешно проведено и в остром периоде (Григорьянц Л. А. и соавт., 1998).

Удаление нижнего третьего зуба производят в случаях:

• неоднократного рецидива воспалительного процесса мягких тканей (перикоронит, ретромолярный периостит);
• наличия патологических изменений в окружающей костной ткани;
• невозможности прорезывания зуба вследствие отсутствия для него места в альвеолярной части челюсти;
• при неправильном расположении зуба, вызывающем хроническую травму слизистой оболочки щеки.

Анатомотопографические особенности нижних третьих зубов создают определенные сложности при их удалении. Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде возникают в 14— 35% случаев (Бычков А. И., 1996), поэтому необходимо провести предварительное обследование пациента. Рентгенография в двух проекциях позволяет установить взаимоотношения ретинированного зуба с соседним зубом и нижнечелюстным каналом. В ряде случаев производят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажен при операции.

Методика операции. Производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки, при этом обнажается компактная пластинка кости, которую трепанируют с помощью фиссурных боров, долота. Обнаженный зуб удаляют целиком элеваторами или по частям после рассечения его фиссурным бором. Если длина бора недостаточна для распиливания всей толщины зуба, Л. А. Григорьянц и соавт. (1998) рекомендуют использовать высокоинтенсивный лазерный аппарат «Ланцет» в супер импульсном режиме работы с наводящим инфракрасным лучом.

После удаления мелких осколков и остатков зубного фолликула послеоперационную полость промывают антисептиками. С целью создания оптимальных условий для регенерации кости в полость вводят препараты на основе гидроксиапатита (например, колапол), после чего слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и накладывают кетгутовые швы.