Премедикация и комбинированное обезболивание.

Один из способов повышения эффективности обезболивания при воспалении - медикаментозная подготовка пациента. Этой проблеме посвящена монография А. Ф. Бизяева, А. В. Лепилина, С.Ю. Иванова «Премедикация в условиях стоматологической поликлиники» (1992).

Выбор метода премедикации, способа обезболивания и местного анестетика при проведении плановых операций производят в зависимости от общего состояния пациента, локализации и распространенности воспалительного процесса, объема, продолжительности и травматичности планируемого вмешательства.

Разработанная А. Ф. Бизяевым и соавт. (1989) шкала клиническая стоматологическая помогает определить индивидуальную потребность в медикаментозной подготовке пациентов с различной степенью выраженности психоэмоциональных реакций.

В зависимости от особенностей психоэмоционального состояния пациента и тяжести планируемого вмешательства в состав средств, применяемых для премедикации, можно вводить различные группы лекарственных препаратов. Для уменьшения или устранения боли у пациента при сохраненном сознании наряду с местной анестезией рекомендуют использовать анальгетики. Для премедикации в стоматологической практике из этой группы чаще применяют пентазоцин (фортрал), бупренорфин и трамадол, которые меньше угнетают дыхание, чем морфин. При их применении реже развивается лекарственная зависимость (Lawson G.M., Milne М. К., 1981; Yaster М., 2000, и др.).

За последние годы появились ненаркотические анальгетики и НПВС, такие, как кеторолак, кетопрофен и др. Они обладают выраженным болеутоляющим действием, не вызывая, в отличие от наркотических анальгетиков, лекарственной зависимости, что позволяет шире использовать их для предоперационной подготовки при наличии гнойно-воспалительных процессов в тканях челюстно-лицевой области и для купирования боли в послеоперационном периоде (Gozal D., 2000; Антоновн Н. А., Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2001).

С. А. Рабинович (2000) предлагает для выбора метода обезболивания оценивать функциональное состояние пациентов по анамнестическим данным и клинико-физиологическим показателям в день приема.

• Анамнестические данные: анамнез жизни, характер сопутствующих заболеваний, особенности их течения, применяемая пациентом терапия (лекарственные препараты и их дозировка), перенесенные операции, аллергологический анамнез.

• Клинико-физиологические показатели: внешний вид (цвет и влажность кожных покровов, особенно цвет губ и кончиков пальцев, особенности конституции и т.д.), показатели кровообращения (систолическое и диастолическое АД, частота, наполнение, напряжение и ритмичность пульса, наличие отеков) и дыхания (частота и ритмичность, наличие одышки и кашля).

Выбор адекватного метода анестезии во многом определяет успех предстоящего лечения. Особенность оказания анестезиологического пособия в стоматологии-одинаково высокая степень заинтересованности как стоматолога-хирурга, так и анестезиолога в доступе к челюстно-лицевой области. Именно этот факт служит еще одной причиной того, что в амбулаторной стоматологической практике в основном отдают предпочтение местной анестезии.

Однако эффективность местных анестетиков при воспалении снижается, что повышает значимость в этих условиях использования комбинированного обезболивания. Методики комбинированной анестезии, включающие седативный препарат и местный анестетик, - современный метод обезболивания, доступный стоматологу-хирургу при соответствующей подготовке.

Анестезиологические пособия при показаниях проводят с участием врача-анестезиолога. Необходимость проведения общего обезболивания в амбулаторной стоматологии возникает в тех случаях, когда нарушен необходимый контакт между врачом и пациентом (из-за повышенной эмоциональной лабильности или неадекватного поведения пациента) либо есть показания к общему обезболиванию у определенной группы пациентов.

Выбор метода обезболивания и необходимых препаратов индивидуален, не может быть единого способа контроля над болью для всех пациентов, поскольку один и тот же процесс у каждого имеет свои особенности течения, не говоря уже о сопутствующих заболеваниях и возможности взаимодействия используемых анестезиологом препаратов с лекарствами, принимаемыми пациентом.

Психоседативный, анксиолитический, миорелаксирующий эффект транквилизаторов, наряду с увеличением эффективности обезболивания, повышает безопасность проведения оперативных вмешательств в очаге воспаления. Глубина седации будет зависеть от применяемых препаратов и/или их сочетаний (Бизяев А. Ф. и соавт., 1998; Рабинович С. А. и соавт., 1999, 2000; Gozal D., 2000; Yaster М., 2000; Neumark L., 2000, и др.).

• Седация - минимальное угнетение уровня сознания, при котором у пациента сохраняется способность к непрерывному самостоятельному дыханию с проходимостью верхних дыхательных путей. Пациент способен к рациональным реакциям, может отвечать на команды, у него сохранены защитные рефлексы. Этот метод называют также седацией с сохраненным сознанием.

• Глубокая седация - угнетение сознания, сопровождаемое частичной потерей защитных рефлексов, включая способность поддерживать адекватную проходимость верхних дыхательных путей. Пациент не способен эффективно выполнять устные команды. Глубокую седацию можно проводить только с участием врача-анестезиолога и при наличии соответствующего оборудования.

• Общая анестезия - подавление всякой чувствительности, сопровождающееся потерей сознания, полной утратой защитных рефлексов, что требует оказания анестезиологической помощи в полном объеме. Наличие необходимого анестезиологического оборудования, оптимальных препаратов и средств для поддержания адекватной проходимости дыхательных путей и надежный мониторинг позволяют свести до минимума риск возможных осложнений во время проведения оперативных вмешательств при воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области.

На протяжении всей истории развития анестезиологии идет поиск идеального препарата, позволяющего оказывать быстрое седативное действие, имеющего большую широту анестезиологического эффекта, не угнетающего жизненно важные функции и не вызывающего побочные реакции. За последние годы, как свидетельствуют материалы 9 Международного конгресса по обезболиванию в стоматологии (Иерусалим, 2000), внимание анестезиологов и стоматологов привлекают мидазолам и пропофол. Эти препараты имеют хорошую переносимость, быстрое начало и кратковременность действия, выраженный анксиолитический эффект, дозозависимый уровень седации, практически не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему и дыхание.

Для снятия страха, тревоги, эмоционального напряжения в амбулаторной стоматологической практике, в том числе при оперативных вмешательствах по поводу воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области, широко используют группу транквилизаторов, особенно бензодиазепинового ряда. Механизм действия этих препаратов связан с угнетением лимбической системы, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола мозга, таламических ядер, т.е. структур, связанных с регуляцией психоэмоциональных реакций.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, наряду с анксиолитическим действием, обладают седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. В стоматологической практике применяют диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, валиум), обладающий наиболее выраженным противотревожным действием (Clark M.S. et al., 1987; Zailern R.D. et al., 1987, и др.). Однако максимальная концентрация препарата и его метаболитов в крови устанавливается через 2-6 ч, а период полувыведения составляет до 60 ч. После однократного применения диазепама нельзя водить машину и заниматься деятельностью, требующей быстроты психомоторных реакций в течение 10 ч и более, что затрудняет его использование в амбулаторных условиях.

Мидазолам - первый водорастворимый транквилизатор бензодиазепинового ряда короткого действия, что позволяет с большой точностью титровать эффект седации до глубокого сна без угнетения дыхания и гемодинамических расстройств (Karl H.W., 1993; Yamashiro Mikiko et al., 2000). Препарат обладает седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным действиями. После его парентерального введения возникает антероградная амнезия (больной не помнит о событиях, происходивших с ним в период действия препарата).

Мидазолам можно применять для программируемой седации при проведении вмешательств с использованием местной анестезии и, сохраняя контакт с больным, не опасаться эмоциональных реакций и неприятных воспоминаний. В стоматологической анестезиологии его можно применять для премедикации и в качестве составной части общего обезболивания. Повышение безопасности применения транквилизаторов бензодиазепинового ряда связано с появлением в распоряжении анестезиологов прямого их антагониста-флумазенила (анексат), позволяющего снять или уменьшить угнетение сознания, возникшее после проведения комбинированного обезболивания.

Внутривенную анестезию стали шире использовать при вскрытии абсцессов и поверхностных флегмон лица и шеи после появления пропофола, кратковременность действия которого позволяет добиться управляемого обезболивания и быстрой посленаркозной реабилитации пациентов. Сохранение самостоятельного дыхания, полная амнезия на период операции, отсутствие двигательных реакций, быстрый выход пациента из анестезии - неоспоримые достоинства внутривенной анестезии на основе пропофола.

Пропофол впервые был синтезирован в 1976 г. в Англии в рамках реализации специальной программы по разработке средств для анестезии короткого и ультракороткого действия. На практике он был испытан в 1977 г.; при его использовании возникала болезненность в вене по ходу введения. Замена стабилизирующего вещества обеспечила широкое применение этого препарата (торговое название - диприван) (Tanimoto А., 2000; Yaster М., 2000, и др.).

Пропофол можно применять в детской и гериатрической практиках, у пациентов с заболеваниями ЦНС и сопутствующей общесоматической патологией. Об успешном применении во время проведения амбулаторного стоматологического лечения комбинированной анестезии на основе непрерывного введения дипривана сообщают в своих работах С. А. Рабинович и соавт. (1999, 2000). Выраженные гипнотические свойства препарата, короткий вводный период (первые проявления действия обычно заметны уже через 20-40 с после начала введения), дозозависимый уровень седации (зависит от скорости введения), выраженный анксиолитический эффект, антероградная амнезия, минимальные побочные изменения и короткий, без тягостных ощущений для пациента, восстановительный период как нельзя лучше подходят для использования дипривана в амбулаторной стоматологии для обезболивания при вскрытии абсцессов и поверхностных флегмон челюстно-лицевой области.

Пропофол вводят внутривенно болюсно или непрерывно. Непрерывное введение позволяет поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови. Это дает возможность проводить стабильную анестезию, добиться сохранения гемодинамических показателей, минимизирует риск артериальной гипотензии, позволяет избежать угнетения дыхания, уменьшает время восстановительного периода. Кроме того, в восстановительном периоде при применении пропофола не возникают такие осложнения, как рвота, тремор, головокружения, диплопия.

Комбинированное обезболивание в амбулаторной стоматологии проводят после минимальной подготовки пациента. Анестезиолог решает проблемы адекватной проходимости верхних дыхательных путей пациента и профилактики аспирации, при этом как можно меньше создавая трудности для стоматолога-хирурга.

Поддержание проходимости верхних дыхательных путей при проведении общей анестезии в амбулаторной стоматологии остается одной из важнейших проблем для анестезиолога. Традиционно для этого использовали носовую маску и носоглоточный воздуховод. Но они далеки от идеала, так как не решают проблемы смещения воздуховода и оставляют риск возникновения аспирации.

В своих исследованиях Рабинович С. А. и соавт. (1999, 2000) определили оптимальную методику проведения комбинированной анестезии в амбулаторной стоматологии. Изучение этого вопроса проводили, опираясь на показатели гемодинамики, адекватности дыхания, результатов опроса стоматологов о комфортности проведения лечения в зависимости от вида комбинированной анестезии.

Стандартную премедикацию проводили в стоматологическом кресле внутривенно: диазепам (седуксен) в дозе 0,3 мг/кг и атропина сульфат в дозе 0,005 мг/кг за 10 мин до начала анестезии. Во время исследования пациенты находились в полусидячем положении.

На фоне закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1 индукционная доза галотана (фторотан) составила 3-3,5%, для поддержания потребовалось до 1,5% препарата. Индукционную дозу пропофола (2-2,5 мг/кг) вводили болюсно, поддерживающую-непрерывно при помощи инфузатора (STC-526 Terufusion) со скоростью 4 мг/кг/ч.

Для поддержания адекватной проходимости верхних дыхательных путей после достижения необходимой глубины анестезии устанавливали воздуховод: либо ларингеальную маску (№ 3 или № 4 в зависимости от пола и размеров лицевого черепа), либо традиционно используемый в стоматологии носоглоточный воздуховод. Дыхание у всех пациентов оставалось самостоятельным. Учитывая амбулаторные условия, анестезию осуществляли на поддерживающем уровне, поэтому дополнительно проводили инфильтрационную анестезию препаратами артикаинового ряда.

После проведения комбинированной анестезии с целью определения скорости восстановления психомоторных функций пациентов проводили тестирование (тесты Bidway, Horats, Shulte, Trieger и др.).

На основании анализа результатов исследования авторы делают вывод, что комбинированная анестезия, основанная на непрерывном введении пропофола, с точки зрения гемодинамической стабильности и адекватности дыхания предпочтительнее методики ингаляционной анестезии на основе фторотана, обеспечивает более короткий, гладкий, без тягостных ощущений вводный и восстановительный периоды во время проведения амбулаторного стоматологического лечения. Ларингеальная маска служит надежным воздуховодом при самостоятельном дыхании пациентов, не усложняет работу врача, может быть хорошей альтернативой носоглоточному воздуховоду. Она требует меньше времени на установку, значительно менее травматична, ее применение приводит к минимальным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, голосовые связки остаются свободными, не нарушается реснитчатый эпителий трахеального дерева. Манжета ларингеальной маски действует как «тампон в горле», исключая аспирацию крови, слюны и отломков зубов. Герметичность, обеспечиваемая ларингеальной маской, дает возможность точно дозировать вдыхаемую газонаркотическую смесь и уменьшить ее поступление в среду операционной. Надежная фиксация этого воздуховода высвобождает руки анестезиолога для необходимого мониторинга и ведения документации.

В наиболее тяжелых случаях воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо помещать пациента в стационар, где имеется возможность проводить детальное обследование, получать необходимые консультации специалистов и расширять рамки анестезиологического пособия в период подготовки и проведения хирургического вмешательства.

Особенность проведения наркоза у больных с флегмонами нескольких клетчаточных пространств и их осложнений заключается в специальной предоперационной подготовке и коррекции длительно протекающей интоксикации. По мнению С. Ф. Грицука (1998), в настоящее время перспективны такие препараты, как галотан (фторотан), азота закись, кетамин, натрия оксибутират. В то же время утратили свое значение хлороформ, хлорэтил, циклопропан, эфир.

Таким образом, несмотря на снижение эффективности местных анестетиков при обезболивании воспаленных тканей, благодаря развитию технологии контроля над болью в стоматологической практике возможно подобрать для каждого пациента индивидуальную премедикацию и комбинированное обезболивание, соответствующий анестетик и вазоконстриктор.

Развитие технологии анестезиологического пособия, появление новых высокоактивных лекарственных препаратов, более совершенных способов их использования и инструментального обеспечения расширяют возможности обезболивания при проведении оперативных вмешательств, особенно на воспаленных тканях.

Знания и практические навыки врача в области анестезиологии позволят повысить эффективность и безопасность хирургических вмешательств и манипуляций при воспалительных заболеваниях тканей челюстно-лицевой области.

Выбор того, какой использовать шовный материал определяется его свойствами и характером вмешательства. При операциях в хирургическом кабинете, операционной в амбулаторных условиях хирургу-стоматологу чаще всего приходится соединять (сближать) швами края раны десны, слизистой оболочки полости рта, перевязывать кровоточащий сосуд в ране, реже — соединять послойно края раны со стороны кожных покровов: кожу, подкожную клетчатку, фасцию.

Свойства шовного материала определяются следующими показателями:

— размером нити. Размер (толщина, или диаметр нити) шовного материала кодируется нулями: 0, 00, 000, 0000, 00000, 000000. Нить наибольшего диаметра обозначается как 0. От толщины нити зависит ее прочность. В то же время следует учитывать, что очень тонкая нить при сближении краев раны, завязывании узла и под влиянием напряжения, возникающего в тканях при глотании, жевании, может вызвать прорезывание ткани с ослаблением или отхождением лигатуры. Поэтому при хирургических вмешательствах в полости рта чаще всего применяется шовный материал 000, обладающий достаточной прочностью и не вызывающий прорезывания тканей с ослаблением фиксации краев раны;
— инертностью и скоростью рассасывания (резорбции) материала. По способности рассасываться шовные материалы делят на рассасывающиеся с коротким (кетгут) и удлиненным (хромированный кетгут, викрил) сроком резорбции и на нерассасывающиеся (нерезорбируемые) (шелк, нейлон, фторлон, лавсан, стальные нити). Для сближения краев слизистой оболочки полости рта, десны чаще используют нерассасывающийся материал — шелк.

Недостатком шелка, как и остальных материалов этой группы, является необходимость снятия швов, что у ряда больных, особенно у детей, вызывает негативную реакцию. В таких случаях для сближения краев раны слизистой оболочки применяют хромированный кетгут с удлиненным периодом рассасывания.

Обычный кетгут можно использовать для перевязки кровоточащих сосудов в ране. Если возникает необходимость перевязать достаточно крупный артериальный сосуд, лучше использовать викрил или хромированный кетгут с удлиненным сроком рассасывания.

При послойном сближении краев раны со стороны кожных покровов на мышцу, фасцию, подкожную клетчатку накладывают швы викрилом или хромированным кетгутом. Викрил можно использовать и для сближения краев кожи, так как время его рассасывания превышает срок, через который снимают кожные швы;

— внутренней структурой нити. По структуре шовный материал может быть в виде единой нити (кетгут, нейлон, полипропилен, стальная, титановая проволока) либо состоять из нескольких нитей, сплетенных между собой тем или иным образом (викрил, шелк). Недостатком плетеного шовного материала является присущее ему в той или иной мере пропитывание экссудатом, достоинством — меньшая упругость, благодаря чему он лучше завязывается и при его использовании реже наблюдается самопроизвольное развязывание узла.

В связи с большой плотностью и упругостью полимерной нити ее концы, выступающие над узлом, могут раздражать и травмировать слизистую оболочку языка, щек и губ, чего не наблюдается когда используется плетеный шовный материал.

Артикаин, Бензокаин, Бумекаин, Бупивакаин, Лидокаин, Мепивакаин, Прокаин, Тетракаин, Тримекаин

В стоматологической практике не используются большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 1—4% концентрации, а для поверхностной анестезии — 2—10%.

Большинство местных анестетиков расширяют сосуды, и для усиления и пролонгирования местного действия их сочетают с вазоконстрикторами (эпинефрином — 1: 50 000, 1: 100 000 или 1: 200 000; норэпинефрином — 1: 200 000; эфедрином — 1: 20 000).

Внедрение в практику стоматологии карпульной технологии, позволившей перенести процесс производства местноанестезирующих ЛС, содержащих вазоконстриктор, в заводские условия, позволяет обеспечить стерильность и избежать включения в состав местноанестезирующего раствора, выпускаемого в карпулах, консерванта метилпарабена, ответственного за развитие аллергических реакций у пациентов с повышенной чувствительностью к парабенам, что снижает частоту развития побочных эффектов при использовании местного обезболивания.

Артикаин в виде 4% раствора с эпинефрином 1: 200 000 является ЛС выбора при необходимости использования местного анестетика в период беременности и лактации (артикаин плохо проникает через плацентарный барьер и не выделяется с грудным молоком), а низкая системная токсичность и короткий период полувыведения позволяют с большей безопасностью применять его при заболеваниях сердечнососудистой и эндокринной систем.

Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способность. Обычно для обезболивания вмешательств, проводимых на нижней челюсти, используется проводниковая анестезия, так как толщина челюстной кости у большинства пациентов затрудняет получение адекватного эффекта при проведении инфильтрационной анестезии. ЛС на основе артикаина позволяют безболезненно проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти в переднем отделе, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием.

Это дает возможность сузить показания к применению проводниковой анестезии на нижней челюсти, что уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проведением этого метода обезболивания.

Лидокаин применяется для всех видов местного обезболивания, обладает противоаритмическим и седативным действием, что позволяет использовать его при желудочковой экстрасистолии и тахиаритмии.

Тримекаин по химической структуре, фармакодинамике и применению близок к лидокаину, но обладает меньшей диффузионной способностью, применяется преимущественно для инфильтрационной и проводниковой, реже — для поверхностной анестезии.

Бумекаин по химической структуре и активности близок к лидокаину, используется для поверхностной анестезии.

Мепивакаин не расширяет сосуды, может применяться без сосудосуживающих средств и является ЛС выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к консерванту вазоконстрикторов — бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на ЛС, содержащие серу).

Бупивакаин вследствие более высокого, чем у других амидных анестетиков, рК (8,1) имеет медленное (через 5—10 мин) развитие местноанестезирующего эффекта, медленно метаболизируется в печени, хорошо связывается с белками, имеет длительный Т1/2 (163 мин) и, соответственно, большую длительность действия, что позволяет использовать его для проведения обезболивания в послеоперационном периоде.

Бензокаин плохо растворяется в воде, используется для поверхностной анестезии, оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом. Применяется при лечении стоматита и глоссита, иногда в сочетании с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием.

Прокаин имеет высокий рК (8,9), по этому гидролиз средства идет медленно, эффект развивается через 10—20 мин.
Прокаин не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности.
2% раствор прокаина не дает пульпарной анестезии, длительность анестезии мягких тканей — от 15 до 30 мин. Прокаин обладает холиноблокирующим, спазмолитическим, противошоковым, противоаритмическим, гипотензивным действием.

Тетракаин действует в 5—10 раз сильнее и в 2—3 раза длительнее, чем прокаин, но в 5—10 раз токсичнее его. В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной анестезии, не используется в детской практике. Входит в состав мышьяковистой пасты и жидкостей для обезболивания твердых тканей зуба.

Переносимость и побочные эффекты Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются достаточно редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения ЛС.

Побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечнососудистой системы возникают редко, среди них: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение артериального давления (АД), брадикардия).

К факторам риска побочных эффектов относятся: дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина), ранний детский возраст, почечная и печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, бронхиальная астма (для ЛС с вазоконстрикторами).

Большинство серьезных побочных эффектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передозировкой ЛС, а также недооценкой противопоказаний для их применения.

Для исключения внутрисосудистого попадания раствора местного анестетика следует обязательно проводить аспирационную пробу перед введением всей дозы ЛС. При случайном внутрисосудистом введении анестетика с эпинефрином возможны ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани, и тяжелые нарушения функции ЦНС вплоть до развития комы.

При передозировке инъекционно вводимых местных анестетиков наблюдаются следующие симптомы различной степени выраженности: фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, причем фаза стимуляции может быть короткой, почти невыраженной. Наблюдаются нарушения сознания, сонливость, бледность, тошнота, рвота, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) — гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).

Лечение передозировки: общие реанимационные мероприятия, симптомы состороны ЦНС корригируют применением барбитуратов короткого действия или транквилизаторов группы бензодиазепинов, для коррекции брадикардии и нарушений проводимости используют холиноблокаторы, при артериальной гипотензии — адреномиметики.

Противопоказания и предостережения:

Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам ЛС (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам)
Тахиаритмии и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами).
Декомпенсированная сердечная недостаточность.
Тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.
Ранний детский возраст.
С осторожностью применять в период беременности и лактации.
Все растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, сахарный диабет, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.), а также получающим адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторымоноаминоксидазы (МАО).

Взаимодействие:

Большинство местных анестетиков расширяет сосуды, и для усиления и пролонгирования действия их сочетают с вазоконстрикторами, чаще всего — с эпинефрином.

Метаболит прокаина парааминобензойная кислота (ПАБК) является антагонистом сульфаниламидов. Местные анестетики при сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам, увеличивают риск развития аритмий (особенно приприменении бупивакаина), усиливают действие средств, угнетающих ЦНС. Риск аритмий повышается при сочетании с сердечными гликозидами и леводопа.