Лечение хронических обострившихся периодонтитов.

Лечение хронических обострившихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание оттока экссудата. Лечение, как правило, консервативное. Наилучших результатов консервативного лечения периодонтитов достигают при тщательной механической и медикаментозной обработкой и герметичном пломбировании корневых каналов зубов до верхушечного отверстия. При этом следует исключить механическое повреждение периапикальных тканей и применение раздражающих лекарственных средств (Kennedy W.A., Walker W.A., 1986; Swanson К., Madison S., 1987). Тем не менее консервативное лечение многокорневых зубов часто бывает неудовлетворительным.

Наиболее объективную оценку качества пломбирования корневых каналов при периодонтите позволяет получить ортопантомограмма. Поданным Е.В. Боровского (1999), качественное пломбирование корневых каналов составляет 18% всех случаев пломбирования зубов, тогда как при пломбировании моляров этот показатель составляет 3%. Результаты эндодонтического лечения около 15000 зубов (93,18% из которых лечили по поводу хронического периодонтита) показали, что доля некачественного пломбирования корневых каналов составляет 81,2%, тогда как доля лиц с возникшими периодонтальными осложнениями составляла 20%.

Использование современных методик и материалов в эндодонтической терапии позволяют улучшить результаты консервативного лечения. Однако, даже имея хорошие эндодонтические инструменты, корневые наполнители — гуттаперчевые штифты, разогретую гуттаперчу «Thermafil» и др., не всегда удается качественно подготовить и плотно обтурировать все корневые каналы, особенно многокорневых зубов.

Анализ качества эндодонтического лечения частнопрактикующих врачей Минска, кабинеты которых оснащены необходимыми инструментами и материалами, показал, что пломбирование корневых каналов до верхушки проведено лишь в 33,6% (Юдина Н.А., 1997).

Периапикальные патологические очаги, особенно при деструктивных формах периодонтитов, нередко служат очагами одонтогенной инфекции, интоксикации и аллергизации организма и вызывают очаговообусловленные заболевания.

А.М. Соловьева (1991) сообщает, что у больных хроническим гранулематозным периодонтитом даже без сопутствующей патологии через 1 — 1,5 мес после завершения консервативного лечения не происходит полной нормализации иммунного статуса. Поэтому А.С. Кушнир (1984), A.Y. Saad et al. (1991) отдают предпочтение хирургическим методам лечения инфекционных одонтогенных очагов, устраняющих источник антигенной стимуляции организма.

После консервативного лечения хронических периодонтитов, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания, в околоверхушечных тканях сохраняются очаги инфекции, что нодтверждено иммунологическими данными (Черкашин СИ., 1991). Количество иммуноглобулинов в крови остается повышенным, отмечают увеличение содержания лизоцима в крови и снижение его в слюне.

Проведенные исследования И.В. Купреевой (1993) показали, что при хроническом верхушечном периодонтите у соматически здоровых лиц наблюдают снижение содержания в крови Тлимфоцитов и IgM.

При соматической патологии (хронические заболевания легких), когда у больных формируется иммунодефицит, деструктивная форма хронического периодонтита усугубляет его. У таких больных преобладает гранулематозная форма хронического периодонтита, возникает значительная деструкция костной ткани, нередко образуются околокорневые кисты. Консервативное лечение хронического периодонтита у этой категории соматических больных не приводит к существенному изменению иммунного статуса. Лишь консервативнохирургическое лечение (резекция верхушки корня пораженных зубов) вызвало повышение содержания Тлимфоцитов, IgM, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

По мнению А.И. Воложина (1990), резорбция костной ткани в периапикальной области при хронических периодонтитах обусловлена действием бактерий, бактериальных продуктов, измененных разрушенных тканей периодонта, являющихся антигенами. Раздражение тканей антигенами, поступающими из корня зуба, оказывает повреждающее действие на периапикальные ткани. При наличии иммунодефицита снижаются бактерицидные свойства очага воспаления, приобретающего тенденцию к генерализации процесса вплоть до развития сепсиса.

Таким образом, при хронических периодонтитах возникает транзиторный иммунодефицит, сохраняющийся или уменьшающийся до устранения периапикального патогенетического очага.

На основании исследования гемодинамики и уровня токсикоза у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями В.К. Артюшенко и соавт. (1999) утверждают, что источником эндогенной интоксикации служат очаги хронической одонтогенной инфекции. При этом возникает синдром взаимного отягощения. По их мнению, у таких больных одонтогенные очаги могут быть устранены только хирургическим путем.

С целью предотвращения атрофии кости после удаления зубов при периодонтите Т. Г. Робустова (2000) рекомендует производить пластику альвеолы зуба биоматериалами. В таких случаях после мобилизации слизистонадкостничного лоскута альвеолу заполняют биоматериалами. После этого накладывают глухие швы. Е.А. Дурново и соавт. (2001) с этой же целью рекомендуют использовать деминерализированный костный матрикс. По мнению авторов, деминерализированный костный матрикс имеет определенные преимущества перед синтетическими остеопластическими материалами (колаполКП2, КП3, гапкол).

К наиболее распространенным и эффективным видам консервативнохирургического лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня. Операцию проводят на однокорневых, реже на малых и больших коренных зубах, что можно объяснить трудностью доступа к околоверхушечным воспалительным очагам, сложностью пломбирования узких корневых каналов, травматичностью операции, а также опасностью повреждения верхнечелюстной пазухи и содержимого нижнечелюстного канала. В последние десятилетия интерес к операции резекции верхушки корня зуба возрос. Исследования Г.А. Хацкевича (1969) и А.С. Иванова (1976), а в последние годы — Г.И. Штраубе (1993), Г.В. Волченковой (1998) свидетельствуют о том, что эффективность этой операции в области малых и больших коренных зубов не ниже, чем в области однокорневых (от 91 до 96%). Анатомические и клинические исследования позволили выработать дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства, проведению комбинированной терапии (например апикотомии щечных корней 16 и 26 зубов) и консервативной терапии небного корня.

При неэффективности консервативных методов или отсутствии показаний к их применению проводят консервативнохирургическое или хирургическое лечение. К консервативнохирургическим или зубосохраняющим методам лечения хронических периодонтитов относят резекцию верхушки корня, гемисекцию и ампутацию корня, реплантацию зуба после гранулэктомии. В случае отсутствия показаний к этим операциям изза значительного разрушения зуба последний удаляют.

Консервативнохирургическое лечение хронических периодонтитов (в основном резекция верхушки корня) применяют при патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся консервативному лечению. К таким относят:
• непроходимые, искривленные корневые каналы;
• осложнения в результате эндодонтической терапии (боковая перфорация корня, поломка в канале корневых игл или пульпэкстракторов, чрезмерное выведение пломбировочного материала в заверхушечную область);
• неполное пломбирование корневого канала (можно встретить довольно часто);
• наличие в отдаленные сроки после лечения зуба (в том числе пломбирования корневого канала) неполноценной регенерации костной ткани в области очага деструкции;
• гранулематозные перикорониты, послужившие причиной образования околокорневой кисты;
• гранулирующие и гранулематозные периодонтиты зубов, предназначенных для включения в мостовидный протез (Уваров В.М., 1971).

К противопоказаниям для резекции верхушки корня относят нижеследующие:
• Расшатанность зубов II и III степени при болезнях пародонта.
• Значительная резорбция костной ткани вокруг корня, распространяющаяся больше, чем на половину длины корня.
• Заболевания крови и тяжелые соматические заболевания с признаками декомпенсации.

Оперативное лечение хронических периодонтитов не показано при значительном разрушении коронки зуба, когда невозможно ее восстановление.